Резонатив при первой беременности


Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности



Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Материал адресован врачам: акушерам-гинекологам, неонатологам, педиатрам, терапевтам, общей практики.

Станислава Михалевич, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, доктор мед. наук, профессор;


Леонид Недень, доцент кафедры, кандидат мед. наук;


Надежда Андреева, доцент кафедры, кандидат мед. наук;


Ольга Козлякова, ассистент кафедры, кандидат мед. наук;


Юлия Савочкина, главный акушер-гинеколог отдела медицинской помощи матерям и детям Минздрава, кандидат мед. наук;


Максим Белуга, и. о. заведующего лабораторией акушерской и гинекологической патологии РНПЦ «Мать и дитя».


Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) представляет серьезную опасность для жизни и нормального развития ребенка и может стать причиной ранней детской инвалидизации.


95% случаев ГБП обусловлены несовместимостью по резус-фактору (Rh) и лишь 5% — по системе АВ0.


Частота резус-иммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью, беременных резус-положительным плодом (при совместимости по АВ0), достигает 16%.


Упоминание о гемолитической болезни (эритробластозе) плода можно встретить в трудах Гиппократа (V–IV вв. до н. э.). Однако до ХХ столетия причина этого недуга оставалась неизвестной. Впервые водянка плода и желтуха новорожденного были описаны как синдромы в 1932 году. Открытие Rh-антигена австрийским иммунологом Карлом Лендштейнером и его американским коллегой Александром Винером в 1940-м способствовало точной обрисовке патофизиологических механизмов эритробластоза у плода.


В настоящее время известно 29 групп крови и более 600 эритроцитарных анти-генов.


Кроме того, выделено 55 разновидностей антигенов системы Rh, которые выявляются с помощью специфических соответствующих для каждого варианта антисывороток. Установлена частота наиболее распространенных антигенов Rh: D — 85%, C — 70%, c — 80%, E — 30%, e — 97, 5%.


Наследование Rh-антигенов происходит путем передачи индивиду 2 гаплотипов — одного от отца, другого от матери. Если ребенок получает от каждого родителя по одному гену, то существует возможность по крайней мере 36 генотипов системы резус. Как и при наследовании других групповых признаков, детям не достаются Rh-антигены, отсутствующие у родителей.

Когда один из партнеров резус-положителен с гомозиготным набором, а другой — резус-отрицателен, рождаются резус-положительные дети с гетерозиготным набором.


При введении антигенов системы резус в организм человека с резус-отрицательной принадлежностью крови происходит выработка антирезус-антител.


Мама и плод… не «совпадают»


Даже при нормально протекающей беременности небольшое количество крови плода проникает в материнскую циркуляцию, что способствует выработке антител. Причем степень Rh-сенсибилизации зависит от дозы экспозиции антигена и, следовательно, от объема трансплацентарного кровотечения. Риск увеличивается при проведении амниоцентеза, биопсии хориона, заменных переливаний крови, а также в случаях кровотечений при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении и выделении последа, абдоминальном родоразрешении.


Когда резус-отрицательная женщина впервые беременна резус-положительным плодом, активация B-клеточного иммунитета происходит в случаях трансплацентарного кровотечения (в т. ч. во время родов). Продуцируются плазматические клетки, синтезирующие в свою очередь IgM и вырабатывающие «клетки памяти». При последующих беременностях в результате встречи материнского организма с резус-антигеном благодаря «клеткам памяти» плазматические клетки вырабатывают уже IgG, которые проникают через плаценту. Именно попадание IgG от матери в кровь плода и обусловливает клинические проявления гемолитической болезни. Примечательно, что степень симптоматики прямо пропорциональна количеству антител к клеткам. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, а это ведет к их гемолизу и развитию анемии.


Из-за массивного разрушения эритроцитов и недостаточности глюкуронилтрансферазной системы происходит быстрое накопление непрямого билирубина — он обладает токсическим действием и плохо выводится почками. В результате развиваются необратимые изменения в печени, селезенке, которые приводят к развитию сердечной недостаточности и застою в большом круге кровообращения, выпотеванию жидкости в ткани и полости (водянка плода). При нарастающей гипербилирубинемии в патологический процесс вовлекается головной мозг.


Диагностика пробой


Наиболее чувствительный метод выявления антирезус-антител — проба Кумбса с использованием антиглобулиновой сыворотки. Прямая реакция Кумбса применяется у новорожденных для определения антител, уже фиксированных антигенами на поверхности эритроцитов. Непрямая реакция Кумбса проводится для обнаружения антител в сыворотке у беременных.


Большое значение в диагностике гемолитической болезни имеют тесты по выявлению в кровотоке матери резус-положительных эритроцитов плода. Вычисление индекса Клейхауэра (число фетальных клеток на 100 000 эритроцитов) позволяет узнать количество фетальных эритроцитов в кровяном русле женщины, что отражает величину трансплацентарного кровотечения.


Известно, что резус-принадлежность плода может быть установлена по плодовой ДНК в периферической крови матери методом ПЦР (к данной методике прибегают во многих развитых странах).


К сожалению, в современной медицинской практике бывают ситуации, когда пациентке предлагают прервать беременность на основании наличия резус-иммунизации при выявлении в сыворотке анти-D-антител, несмотря на то, что при гетерозиготном наборе по антигену D отца существует вероятность рождения ребенка с резус-отрицательной принадлежностью плода.


Случай из практики. Пациентка Р., 34 года. Анамнез: в детстве перенесла гемотрансфузию (по ее словам). Первая беременность закончилась в 2006-м регуляцией менструального цикла в раннем сроке. Вторая в 2009 году, титр 

анти-D-антител 1:256 выявлен в 12 недель, фенотип пациентки ссdee. При обследовании мужа обнаружен фенотип эритроцитов СсDee.


Во время беременности использовались эфферентные методы (плазмаферез) с последующим применением препаратов, содержащих общие иммуноглобулины (октагам 400 мг/кг). Из-за развития фетальной анемии (высокая пиковая систолическая скорость в средней мозговой артерии у плода) в 37 недель родоразрешена (кесарево сечение). Родилась девочка: вес 3 260 г, длина 54 см, 8/8 баллов по шкале Апгар, группа крови В (III) Rh+.


Третья беременность — в 2013 году. С начала выявлены анти-D-антитела в титре 1:512. ПЦР-диагностика Rh-принадлежности плода по периферической крови матери в 13 недель ДНК Rh(D)-антигена не выявила.


Пациентка родоразрешена в 38–39 недель путем кесарева сечения. Родился мальчик: вес 3 240 г, длина 52 см, 8/8 баллов по шкале Апгар, группа крови AB (IV) Rh-.


Итак, антитела, проникая через гематоплацентарный барьер, разрушают эритроциты плода, что приводит к развитию внутриутробной анемии. Наиболее информативный метод диагностики последней у плода со сроком гестации 18 недель — измерение пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в средней мозговой артерии (СМА). 


Чувствительность и специфичность при этом колеблются в пределах 90–99%. 


Для своевременной диагностики ГБП, а также динамического наблюдения за состоянием плода измерение ПССК необходимо выполнять 1 раз в 2 недели у беременной с резус-сенсибилизацией начиная с 18–20-й недели.


К другим, более поздним и менее специфичным ультразвуковым признакам ГБП относят:


• увеличение размеров печени, селезенки;

• многоводие;

• увеличение толщины плаценты на 0,5–1,0 см по сравнению с нормой для данного срока гестации;

• кардиомегалия.


Ультразвуковые маркеры отечной формы ГБП:


• гидроторакс;

• перикардиальный выпот;

• двойной контур головки плода;

• асцит.


Врачебная тактика


При выявлении признаков анемии у плода показано проведение кордоцентеза (КЦ) и внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами(ЭМОЛТ).


Если признаки анемии у плода не обнаружены, анамнез неблагоприятный (перинатальные потери), а рождение резус-отрицательного ребенка не предполагается, возможна эфферентная терапия. У беременных процедуры среднеобъемного (от 30% до 50% циркулирующей плазмы) плазмафереза проводят дискретным методом с использованием центрифуг или непрерывным аппаратным на сепараторах типа Fresenius (3–4 процедуры с интервалом 3–7 дней). После этого назначается иммуномоделирующая терапия: используют общие иммуноглобулины (октагам) в дозировке 0,4–1,0 г на 1 кг массы тела в течение 3–4 дней.


Нами накоплен опыт ведения пациенток с резус-иммунизацией и высоким риском развития ГБП с применением нескольких способов в комплеке. Процедуры плазмафереза в сочетании с иммунокорригирующей терапией — в сроке гестации до 22–25 недель, в случае развития фетальной анемии выполняем неоднократные КЦ и трансфузии.


Случай из практики. Пациентка П., 32 года, беременность четвертая, предстоящие роды — вторые. В анамнезе: 1 вакуум-регуляция менструального цикла, 1 медаборт (по медицинским показаниям: наличие резус-иммунизации с высоким уровнем антител 1:512). Третья беременность врачами по месту жительства оценена как неперспективная (произведен медаборт). 


При обследовании установлено, что женщина имеет группу крови А (II), фенотип ссdee, титр анти-D-антител — 1:32768 (гелевые ID-карты фирмы DiaMed, Швейцария). Рождение резус-отрицательных детей не предполагалось из-за гомозиготности отца по антигену D (исследования выполнялись в Санкт-Петербурге). У отца будущего ребенка выявлен фенотип эритроцитов сСDee.


Первый курс, состоящий из 3 процедур среднеобъемного плазмафереза (с интервалами не менее 3 дней) и последующей иммунокорректирующей терапии, проведен в 13 недель. Назначен октагам (400 мг на 1 кг массы тела). Суммарная доза вводилась внутривенно капельно медленно (5–15 капель в минуту) в течение 3 дней, начиная с последнего дня эфферентной терапии.


Повторный курс с использованием препаратов, содержащих общие иммуноглобулины — в 17 недель. Однако, когда пациентка явилась на очередное УЗИ в 21 неделю гестации, при допплерометрии выявлены высокие показатели ПССК в СМА — 52–57 см/с (при 95-м центиле для данного срока — 40 см/с). В РНПЦ «Мать и дитя» пациентке неоднократно проведены трансфузии отмытых эритроцитов.


В сроке гестации 21 неделя и 5 дней в асептических условиях под контролем УЗИ в свободную петлю пуповины методом free hand выполнен первый КЦ. Эвакуировано 3 мл плодовой крови для исследования. Группа крови плода B(III) Rh+, прямая проба Кумбса — резко положительная. Показатели венозной крови: эритроциты — 0,78х1012/л, гемоглобин — 41 г/л, гематокрит — 11,3%, общий белок — 27 г/л, альбумин — 18,8 г/л, общий билирубин — 73,6 мкмоль/л. Учитывая анемию плода III степени тяжести и срок гестации, для снижения риска сердечной перегрузки решено выполнить внутриутробную гемотрансфузию (ВГТ) половиной рассчитанного объема. ВГТ ЭМОЛТ, 0(I) Rh-, облученной гамма-лучами в суммарной дозе 30 Гр, выполнена струйно со скоростью 1–2 мл/мин в объеме 15 мл. По техническим причинам контрольный анализ крови сделать не удалось.


Через 12 дней проведен второй КЦ. Гематологические показатели: эритроциты — 1,47х1012/л, гемоглобин — 48 г/л, гематокрит — 15,4%. ВГТ ЭМОЛТ составила 30 мл. Учитывая тяжелое течение гемолитической болезни, консилиум принял решение о расширении внутриутробной терапии раствором иммуноглобулина человека нормального (октагам) в дозе 800 мг на 1 кг предполагаемой массы плода. Данная схема применяется в неонатологии при терапии ГБН (согласно Клиническим протоколам диагностики, реанимации и интенсивной терапии в неонатологии, утвержденным приказом Минздрава от 28.01.2011 № 81). Получив полную информацию о запланированной лечебной тактике, пациентка дала согласие. Введение раствора иммуноглобулина в вену пуповины плода осуществлялось посредством КЦ струйно медленно (1 мл/мин) под постоянным мониторным контролем за состоянием плода. После этого выполняли ВГТ в необходимом объеме (также под контролем).


Всего проведено 6 КЦ и ВГТ, из них 4 — с применением 5% раствора иммуноглобулина человека нормального (курсовая доза — 4 г). Общий объем ЭМОЛТ составил 335 мл.


В сроке гестации 35 недель в связи с начавшейся родовой деятельностью при оперированной матке и неполноценном рубце пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка весом 2 490 г, длиной 46 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов, без признаков асфиксии, анемии и желтухи. Показатели венозной крови новорожденной: группа крови 0 (I) Rh-, прямая проба Кумбса — отрицательная, эритроциты — 5,38х1012/л, гемоглобин — 159 г/л, гематокрит — 44,2%, общий белок — 49,1 г/л, альбумин — 26,8 г/л, общий билирубин — 66,3 мкмоль/л, прирост билирубина составил 2–3 мкмоль/л/ч.


После проведения 6–10 трансфузий плоду младенец в первые сутки после рождения, как правило, имеет резус-

отрицательную принадлежность крови, т. к. заместительная терапия проводилась ЭМОЛТ, 0 (I) Rh-негативной. 


Проходит от 3 до 9 месяцев до того момента, пока у маленького пациента установится своя резус-принадлежность, обусловленная генотипом и фенотипом. При выхаживании такого новорожденного неонатологи и педиатры сталкиваются с серьезными осложнениями: пневмонией, снижением уровня гемоглобина, подавлением собственного эритропоэза, длительной циркуляцией материнских антител и т. д. Уменьшение заболеваемости при обеспечении высокого качества жизни — важнейшая составляющая охраны здоровья матери и ребенка.


Проблема резус-иммунизации у беременных и новорожденных в республике связана прежде всего с отсутствием специфической профилактики введением анти-Rh0(D)-иммуноглобулина в 28–30 недель на антенатальном этапе при наличии угрозы прерывания беременности с кровянистыми выделениями, хирургической коррекции швом шейки матки и т. д. Не хватает иммуноглобулина отечественного производства. Приход на наш рынок препарата резонатив компании Oktapharma AB (Швеция) не изменил ситуации, т. к. его стоимость высока.


Только совместная заинтересованность врачей различных специальностей: акушеров-гинекологов, трансфузиологов, неонатологов и педиатров в оказании высококвалифицированной медицинской помощи беременным и новорожденным позволит снизить перинатальные потери, улучшить демографическую ситуацию, обеспечить достойное качество жизни пациентам. А своевременная специфическая профилактика резус-иммунизации уменьшает вероятность развития иммунологического конфликта и его неблагоприятных последствий.


Источник: http://www.medvestnik.by/ru/diagnose/view/rezus-immunizatsija-u-beremennyx-14504-2016/


Резонатив при первой беременности фото


Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности

Резонатив при первой беременности

Читать: